Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

             о предоставлении жилого помещения по договору

                           социального найма

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                            дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: _________

серия, номер _______ дата выдачи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

кем выдан:___________________________________________________________ код

подразделения: __________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     2. Представитель заявителя: ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ,   удостоверяющий   личность    представителя    заявителя,

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один: __________________________________________________

     Проживаю совместно с членами семьи: ________________________________

     4. Состою в браке: _________________________________________________

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:__________________________

наименование: ___________ серия, номер _________ дата выдачи: ___________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга): _____________________

     ФИО родителя _______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность: наименование: ___________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     6. Имеются дети: ___________________________________________________

     ФИО ребенка (до 14 лет) ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата ____________________________________________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет) ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении __________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: ____________ кем выдан:

_________________________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ________________

     ФИО родственника (до 14 лет) _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                          дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении __________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                        дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства ____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: наименование: ___________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

     Кем выдан: _________________________________________________________

     Полноту и достоверность     представленных   в запросе      сведений

 подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку и передачу   моих

 персональных данных согласно Федеральному  закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".