Приложение 5. Расписка в принятии документов к рассмотрению

Приложение 5

к Порядку приема заявлений
на выплату возмещения,
рассмотрения заявлений,
а также выплаты возмещения
пострадавшим участникам
строительства

Расписка в принятии документов к рассмотрению

Департамент по надзору в строительной сфере Краснодарского края

"___" ____________20 ____г.

Настоящим подтверждается, что

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя, (его представителя),

данные документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания:

____________________________________________________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Вид и адрес помещения, в отношении которого подано Заявление:

____________________________________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный),

____________________________________________________________________

            (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ____________________________________________

представлены для выплаты возмещения, следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

 Заявителю разъяснено, что непредставление или представление

не в полном объеме, а равно представление заведомо ложных и

(или) недостоверных документов, предусмотренных

пунктами 2.5, 2.6 Порядка, является основанием для

оставления Заявления без рассмотрения.

Должностное лицо, принявшее

Заявление Ф.И.О.               ___________   "__"__________ 20___ г.

                                (подпись)

Номер регистрации

в Журнале учета         ________________________

Расписку получил: Ф.И.О.

Заявителя, представителя Заявителя

(собственноручно)          _____________     "___"___________ 20___ г.

                            (подпись)

Информация о направлении

Расписки посредством

почтовой связи

(заполняется на

экземпляре департамента)

Начальник отдела экономики и финансов

Т.Д. Тумагоев