Приложение 1. Форма заявления на выплату возмещения

Приложение 1

к Порядку приема заявлений
на выплату возмещения, рассмотрения
заявлений, а также выплаты
возмещения пострадавшим
участникам строительства

Форма

                                          В департамент по надзору

                                          в строительной сфере

                                          Краснодарского края

                                          350038, г. Краснодар,

                                          ул. Короленко, 2/1

                                          от ______________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) полностью

                                          адрес: __________________

                                          телефон: ________________

Заявление на выплату возмещения

1. Сведения о застройщике проблемного объекта строительства, в котором расположено(ы) жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а), в отношении которых будет производиться выплата возмещения
наименование, ИНН
2. Наименование и адрес проблемного объекта, в котором находится(ятся) жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а), в отношении которого(ых) будет производиться выплата возмещения:
3. Сведения о договоре(ах), соглашении(ях), предметом которого(ых) является приобретение права требования на жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а), в отношении которого(ых) будет производиться выплата возмещения)
N	Дата и номер договора, соглашения, с учетом дополнительного соглашения (при наличии)	Номер государственной регистрации договора, соглашения, (при наличии)	Номер и площадь (общая/жилая) помещения, машино-места, квадратные метры	Характеристика помещения (жилое, не жилое, машино-место)	Доля	Расторгнут (о) (не расторгнут(о)), признан судом недействительным, если признан недействительным, указать дату и на основании чего
1	от		N___ площадь
	N

4. Сведения о пострадавшем участнике строительства (его представителе)
фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
Число, месяц, год рождения:
Документ, удостоверяющий личность:
серия	номер	выдан
наименование органа, выдавшего документ
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
Адрес места жительства/пребывания:
Адрес для направления почтовой корреспонденции
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
Дополнительная информация (заполняется по желанию):

5. Настоящее Заявление подписано (отметить галочкой нужное):
	лично пострадавшим участником строительства
	представителем, на основании:
реквизиты документа, подтверждающего право представителя на обращение за выплатой возмещения от имени пострадавшего участника строительства

6. Размер средств, фактически уплаченных жилое(ые) (нежилое(ые) помещение(я), машино-место(а), (отдельно по каждому помещению), рублей
1)
2)
п)
7. Размер неисполненных пострадавшим участником строительства обязательств перед Застройщиком (при наличии), рублей
1)
2)
п)
8. Остаток долга по кредитному договору, предметом которого являлся заем денежных средств в целях приобретения прав на жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а) (при наличии), рублей
1)
2)
п)
8.1. Заявление на перечисление департаментом по надзору в строительной сфере Краснодарского края за счет выплаты возмещения денежных средств залогодержателю (кредитору) 1)
Наименование залогодержателя (кредитора):
Дата и номер договора, предметом которого являлся заем денежных средств в целях приобретения прав на жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а):
8.2. Прошу департамент по надзору в строительной сфере Краснодарского края перечислить денежные средства залогодержателю (кредитору) в размере остатка долга, указанного в пункте 8 настоящего Заявления, за счет средств, предназначенных мне на выплату возмещения по следующим реквизитам: 1)
Наименование залогодержателя (кредитора):
БИК банка:
ИНН банка:
Корреспондентский счет банка:
Счет получателя:
ИНН получателя:
Фамилия, имя, отчество получателя:
Сумма, подлежащая перечислению в счет погашения остатка долга по договору(ам), предметом которого являлся заем денежных средств в целях приобретения прав на жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а), рублей:
подпись/расшифровка подписи полностью фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно Заявителем j
9. Средства материнского (семейного) капитала, которые были использованы для приобретения прав на жилое помещение (в случае использования, с указанием отдельно по каждому помещению), рублей
9.1. Сведения о направлении средств материнского (семейного) капитала для целей приобретения жилого помещения (дата выдачи сертификата, его реквизиты, фамилия, имя, отчество владельца, размер денежных средств, направленных на приобретение жилого помещения):
9.2. Настоящим обязуюсь возвратить (погасить) в течение одного месяца со дня выплаты возмещения, денежные средства материнского (семейного) капитала, указанные в пункте 9 настоящего Заявления
подпись/расшифровка подписи полностью фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно Заявителем
10. Средства субсидии, военных сертификатов, жилищных сертификатов, иных мер поддержки, которые были использованы для приобретения прав на жилое (нежилое) помещение, машино-место, рублей (в случае использования) 2)
10.1. Сведения о направлении средств субсидии, военных сертификатов, иных мер поддержки, использованных для приобретения жилого (нежилого) помещения, машино-места (дата выдачи документа, его реквизиты, фамилия, имя, отчество владельца (при наличии):
10.2. Настоящим обязуюсь возвратить (погасить) в течение одного месяца со дня выплаты
возмещения денежные средства поддержки, указанные в пункте 10 настоящего Заявления
подпись/расшифровка подписи полностью фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно Заявителем
11. Прошу выплатить возмещение в соответствии со статьей 9 1 Закона Краснодарского края от 4 мая 2018 г. N 3792-КЗ "О дополнительных мерах по защите прав пострадавших участников строительства многоквартирных домов на территории Краснодарского края и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Краснодарского края" по следующим реквизитам:
Наименование кредитной организации, в которой открыт счет:
БИК банка:
ИНН банка:
Корреспондентский счет банка:
Счет получателя:
ИНН получателя:
Фамилия, имя, отчество получателя:
Дополнительные реквизиты, примечания (заполняются по желанию Заявителя):

12. Настоящим подтверждаю, что за выплатой страхового возмещения в рамках договора страхования гражданской ответственности застройщика за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по передаче жилого помещения не обращался/обращался (нужное подчеркнуть). Страховое возмещение получал /не получал (нужное подчеркнуть)

Если получил страховое возмещение, необходимо указать дату получения и сумму возмещения в рублях (цифрами и прописью).

13. Достоверность и подлинность предоставленных документов и сведений, подтверждаю

подпись/расшифровка подписи полностью фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно Заявителем

14. Приложения:

N п/п	Наименование документа

Полностью фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Заявителя (его представителя)      ________________ _____________

                                       (подпись)        (дата)

-----------------------------

Примечания:

¹⁾_{Данные заполняются отдельно по каждому кредитному договору, предметом которого являлся заем денежных средств в целях приобретения прав на жилое(ые) (нежилое(ые)) помещение(я), машино-место(а) (при наличии).}

²⁾_{Данные заполняются отдельно по каждому получателю субсидии, сертификата, в отношении каждого из жилых (нежилых) помещений, машино-месту.}

-----------------------------

Заместитель начальника отдела экономики и финансов

О.В. Шепель