Приложение 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом Избирательной комиссии Ленинградской области нового состава с правом решающего голоса

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
Законодательного собрания
Ленинградской области
от 21 сентября 2022 года N 443
(приложение 3)

                              Форма 

     письменного согласия гражданина Российской Федерации 

       на его назначение членом Избирательной комиссии 

  Ленинградской области нового состава с правом решающего голоса

                                   В Законодательное собрание

                                   Ленинградской области

                                   (адрес: пл. Растрелли, д. 2,

                                   Санкт-Петербург, 191124)

                                    от гражданина Российской Федерации

                                    _________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                    __________________________________

                                       (номер основного документа,

                                    удостоверяющего личность, сведения

                                    о дате выдачи указанного документа

                                          и выдавшем его органе)

                                    _________________________________,

                                    __________________________________

                                     (адрес места жительства, номер

                                                 телефона)

                                    _________________________________,

                                    предложенного

                                    __________________________________

                                      (наименование субъекта права

                                            внесения предложения)

                                    __________________________________

                                    для назначения в состав

                                    Избирательной комиссии

                                    Ленинградской области

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Ленинградской области нового состава с правом решающего голоса.

     С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации" и областного закона от  15  мая  2013  года

N 26-оз "О системе избирательных  комиссий  и  избирательных   участках в

Ленинградской области", регулирующими деятельность  членов  избирательных

комиссий, ознакомлен(а).

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     Даю согласие  Законодательному  собранию  Ленинградской   области на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку предоставленных мной персональных  данных  в  целях  реализации

законодательства в  области  избирательного  права  и  процесса   в части

осуществления  полномочий   при   формировании   Избирательной   комиссии

Ленинградской области.

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  рамках   возложенных   законодательством   Российской     Федерации на

Законодательное собрание  Ленинградской  области  функций,   полномочий и

обязанностей  мои  персональные  данные  будут  обрабатываться  указанным

органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место

рождения,  образование,  профессия,  должность  в  составе  Избирательной

комиссии  Ленинградской  области,  а  также  субъект     предложения моей

кандидатуры в состав Избирательной комиссии Ленинградской области,  могут

быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в

средствах массовой информации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

___________________________        ___________________________

           (дата)                           (подпись)