Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 20.09.2022 N 418а

Форма

Заявка
на участие в отборе получателей субсидий для предоставления субсидий объединениям граждан для подключения (присоединения) многоквартирных домов к сетям инженерно-технического обеспечения, благоустройства, ввода в эксплуатацию многоквартирных домов, оформления необходимой документации

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации: _____________________________________________

Юридический адрес некоммерческой организации: _____________________________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: _____________________________________________

Номер телефона некоммерческой организации: _____________________________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации (при наличии): ________________________________________

Номер факса некоммерческой организации (при наличии): _____________________________________________

Адрес интернет-сайта некоммерческой организации (при наличии): ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации: ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации: ____________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________

Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом архитектуры и строительства Томской области (далее - Департамент): ____________________________________

Номер телефона контактного лица: _________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ___________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

...

________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка: _____________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________

Корреспондентский счет банка: _________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________

Прошу предоставить

______________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере _________________________________ рублей ________ копеек на возмещение части затрат на следующие мероприятия:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что

_______________________________________:

(Полное наименование некоммерческой организации)

1) на первое число месяца подачи заявки:

а) участник отбора не получал средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, установленную пунктом 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий объединениям граждан для подключения (присоединения) многоквартирных домов к сетям инженерно-технического обеспечения, благоустройства, ввода в эксплуатацию многоквартирных домов, оформления необходимой документации, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 23.07.2019 N 268а "Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий объединениям граждан для подключения (присоединения) многоквартирных домов к сетям инженерно-технического обеспечения, благоустройства, ввода в эксплуатацию многоквартирных домов, оформления необходимой документации";

б) у участника отбора отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью (действие приостановлено до 01.01.2023);

в) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора;

2) на дату подачи заявки:

а) у участника отбора отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

б) участник отбора не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в) участник отбора не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

г) у участника отбора отсутствует просроченная задолженность по выплате заработной платы;

д) участник отбора не имеет неустраненных нарушений в части использования бюджетных ассигнований по целевому назначению, выявленных Департаментом и органами государственного финансового контроля за предыдущие периоды;

е) участник отбора не должен находиться в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

В случае предоставления субсидии

___________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий и порядка предоставления субсидии.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

...

________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленных документов и информации и даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с отбором получателей субсидии.

Должность руководителя некоммерческой организации

____________________	_________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер

____________________	_________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____ __________ 20___ г.

Место печати (При наличии)