Приложение 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

____________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель __________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность Заявителя:

наименование: _________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________

кем выдан: ____________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

2. Представитель Заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе:

___________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

наименование: __________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: ____________

Контактные данные _______________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

_________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель:

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование ____________________________________________

ОГРНИП________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________

       (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

_________________________________________________________________

- Юридическое лицо:

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование______________________________________________

ОГРН____________________________________________________________

ИНН___________________________________________________________

Контактные данные _____________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации:

Сведения о представителе: ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

наименование: _________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: _____________

Контактные данные _______________________________________________

                               (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

_________________________________________________________________

- Руководитель организации:

Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

наименование: __________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: ___________

Контактные данные ________________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

______________________________________________________________

3. Категория Заявителя:

- Малоимущие граждане

- Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

- Инвалиды:

- Семьи, имеющие детей-инвалидов:

Сведения о ребенке-инвалиде: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги:

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение __________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

- Участник событий

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение _____________________________________________________

4.4. Политические репрессии

- Реабилитированные лица

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий __________

_______________________________________

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

                      (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории _______________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение

_________________________________________________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

__________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет Заявителя (указать один из вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма

__________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного

члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти

- Орган местного самоуправления

- Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения

__________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше

учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН

- Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

______________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения

______________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям

6. Семейное положение:

Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

7. Состою в браке

Супруг: _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_____________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: ____________

кем выдан: _____________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака___________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. ФИО родителя______________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: ____________

кем выдан: ____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

8.2. ФИО родителя_______________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _____________

кем выдан: ___________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

9. Имеются дети

ФИО ребенка_____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: __________

кем выдан: _____________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка_______________________

             (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. - Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника_____________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: __________

кем выдан: _______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата Подпись Заявителя __________________".