Приложение N 1. Заявление о зачислении в группу продленного дня

Приложение N 1
к Порядку предоставления услуги по присмотру
и уходу за детьми в группах продленного дня
в муниципальных организациях Камышловского
муниципального района, реализующих образовательные
программы начального, основного общего и
среднего общего образования

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                        (Ф.И.О. директора образовательной

                                                             организации)

                               __________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                      Контактный телефон:

                               __________________________________________

                                 Заявление

                  о зачислении в группу продленного дня

     Прошу зачислить в группу по присмотру и уходу в  группе  продленного

дня моего сына/мою дочь (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

(Дата рождения; класс обучения)

_________________________________________________________________________

(Адрес места жительства ребенка)

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество одного  из  родителей  (законных  представителей)

ребенка)

     Сведения о наличии льготы по зачислению ребенка в группу продленного

дня:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты прилагаемого документа, подтверждающего

                        право на получение льготы)

Желаемый срок зачисления ребенка в группу продленного дня:

_______________ 20_____ года

     (Дата зачисления)

     Способ информирования заявителя (заполнить выбранный способ):

Телефонный звонок (номер телефона): _____________________________________

Почта (адрес): __________________________________________________________

Электронная почта (электронный адрес): __________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку  моих  персональных  данных  по

технологиям обработки документов в соответствии с ФЗ от 27 июля 2006 года

N152-ФЗ "О персональных данных"

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) адрес электронной почты.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля 2006 года  N 152-ФЗ  "  О  персональных  данных"

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в Управление

образования администрации МО Камышловский муниципальный район

______________________________

(Дата подачи заявления)

______________________________                   ________________________

(Подпись заявителя)                                 (Ф.И.О. заявителя)