Приложение 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

               Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                    _____________________________________

                                         (наименование Организации)

                                    ____________________________________,

                                       Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                         (представителя Заявителя)

                                    ____________________________________,

                                     почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                             (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    ____________________________________,

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                    ____________________________________,

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                    Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение  по

дополнительной   общеобразовательной   программе"   в   целях    обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

               (специальность, отделение) - обязательное поле

     С Уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной     аккредитации,

дополнительными  образовательными  программами,  программами   спортивной

подготовки, правилами поведения,  правилами  отчисления,  режимом  работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении административных процедур в рамках предоставления

муниципальной   услуги   "Запись   на    обучение    по    дополнительной

образовательной программе в муниципальные организации,  расположенные  на

территории Златоустовского городского округа". Отзыв настоящего  согласия

в случаях, предусмотренных Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   Заявления,

поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

       соответствии с пунктом 37 настоящего Административного регламента)

___________________________________  ___________  _______________________

Заявитель (представитель Заявителя)    Подпись      Расшифровка подписи

Дата "___"____________ 20__ г.