Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                            Форма

     заявления о бесплатном предоставлении в собственность

            многодетной семье земельного участка

Уполномоченный орган

(муниципального района или городского округа)

от

(фамилия, имя, отчество гражданина)

"

"

года рождения

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

выдан

(зарегистрирован по месту жительства)

(контактный телефон)

                                 Заявление

     В  соответствии  с  частью  2  статьи  1 Закона Рязанской области от

30.11.2011  N 109-ОЗ "О бесплатном предоставлении в собственность граждан

земельных  участков на территории Рязанской области" прошу предоставить в

общую    долевую  собственность  в  равных  долях  бесплатно  моей  семье

земельный участок.

     Сведения о земельном участке:

			.
Являюсь матерью (отцом)		детей.
(количество)

     Право   на  приобретение  земельного  участка   в   соответствии   с

пунктом  6  статьи  39.5  Земельного   кодекса  Российской  Федерации  на

территории другого  субъекта  Российской  Федерации и  в  соответствии  с

частью 2 статьи 1 Закона  Рязанской  области от  30.11.2011  N 109-ОЗ  "О

бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных  участков  на

территории Рязанской области" не реализовывал(а).

     Приложение:

     1)  копии  документов, удостоверяющих личность родителей (родителя),

усыновителей (усыновителя);

     2) копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей;

     3)    документ    (сведения)  о  регистрации  родителей  (родителя),

усыновителей (усыновителя) по месту жительства (по инициативе заявителя).

     Я  несу  ответственность  за  достоверность сведений, содержащихся в

заявлении и представленных документах.

     Согласие членов семьи на обработку персональных данных.(3)

1.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
2.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
3.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
4.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
5.
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

"		"				20			г.
(подпись заявителя)
Принято
дата
время:					час.			мин.