Приложение 4. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                В Администрацию _________________________

                                   (указать наименование администрации

                                         муниципального образования

                                             Московской области)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее при

                                наличии) Заявителя в родительном падеже.)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                               ЗАПРОС

о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в

           брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить

в брак.

     Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные Заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _____________ номер ______________ дата выдачи ____________

Кем выдан _______________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с Заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия _____________ номер ______________ дата выдачи ____________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прилагаемые документы (копии документов):

1)__________

2)__________

     Результат Муниципальной услуги желаю получить (нужное подчеркнуть):

     - в МФЦ;

     - в администрации городского округа Лосино-Петровский;

     - по адресу регистрации Заявителя, указанному в настоящем Запросе.

     На    обработку   персональных  данных,  содержащихся  в  Запросе  и

прилагаемых к нему документах, согласны:

________________________________    _________    ________________________

             Заявитель               Подпись              Расшифровка

________________________________    _________    ________________________

Лицо, желающее вступить в брак с     Подпись              Расшифровка

           Заявителем

Дата "___" __________ 20___