Приложение N 1. Форма заявления об обеспечении несовершеннолетнего, страдающего сахарным диабетом 1 типа, медицинскими изделиями для проведения исследования уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства здравоохранения
Кировской области
от 21.09.2022 N 769

                                  ФОРМА

   заявления об обеспечении несовершеннолетнего, страдающего сахарным

   диабетом 1 типа, медицинскими изделиями для проведения исследования

       уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Главному врачу _________________________ _______________________________________ (наименование медицинской организации) от ___________________________________, (Ф.И.О.) проживающего по адресу: _________________, реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________________________, контактный телефон: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне /моему ребенку/ ______

________________________________________________________________________,

                             (ФИО, дата рождения)

страдающему      сахарным     диабетом    первого       типа     (далее -

несовершеннолетний),  медицинских  изделий  для  проведения  исследования

уровня глюкозы в крови  методом  непрерывного  мониторирования   (далее -

медицинские изделия).

     О  принятом  решении  прошу   информировать   по     номеру телефона

______________________________________________________, или иным способом

_________________________________________________________________________

                               (указать каким).

     Я   информирован   о   Порядке    обеспечения    несовершеннолетнего

медицинскими изделиями.

                                                    Подпись _____________

     Я  информирован  о  сроках  действия  решения   врачебной   комиссии

медицинской  организации  о  назначении  несовершеннолетнему  медицинских

изделий (далее - решение врачебной комиссии), условиях его продления.

                                                    Подпись _____________

     Я предупрежден, что в случае выявление  во  время  приема   врачом -

детским эндокринологом КОГБУЗ "Кировская  областная  детская  клиническая

больница", факторов,  свидетельствующих  в  соответствии  с  клиническими

рекомендациями о нецелесообразности применения медицинских изделий,  срок

действия решения врачебной комиссии  не  продляется  автоматически,  и  в

целях   продолжения   (возобновления)   обеспечения   несовершеннолетнего

медицинскими  изделиями  после  окончания  срока   действия     решения о

назначении медицинскими изделиями, требуется принятие повторного  решения

о назначении несовершеннолетнему медицинских изделий.

                                                    Подпись _____________

     Я информирован о том, что в случае изменения места жительства (места

пребывании) и (или) смены медицинской организации, к  которой  прикреплен

несовершеннолетний     по     территориально         участковому принципу

несовершеннолетний или необходимо информировать об этом врача -  детского

эндокринолога КОГБУЗ "Кировская областная детская  клиническая  больница"

при очередном его посещении.

                                                    Подпись _____________

     Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

гражданина (для несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет).

     2. Копия  свидетельства  о  рождении  (для   несовершеннолетнего, не

достигшего возраста 14 лет).

     3. Копия документов, удостоверяющих личность и полномочия  законного

представителя   несовершеннолетнего,   представителя    эмансипированного

несовершеннолетнего.

     4. Копия решения органа опеки и попечительства или решения  суда  об

объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипации)  (для

эмансипированного несовершеннолетнего)

Заявление и документы принял _________________ __________________________

                                   (дата)               (подпись)