Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
выплаты гражданам, страдающим
социально значимыми заболеваниями,
гражданам, страдающим заболеваниями,
представляющими опасность для окружающих

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                       __________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

                                  городского округа, района г. Воронежа и

                                                     Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                       _________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                       __________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность, наименование и реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                  представителя (законного представителя)

                               заявление.

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату  в  соответствии

со статьей 76  Закона  Воронежской  области  от  14.11.2008   N 103-ОЗ "О

социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области".

     Сведения о членах семьи, совместно проживающих:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Статус в семье	Место жительства (пребывания)	Место работы (учебы), занимаемая должность
1
2
3
.

     Сообщаю сведения о доходах:

     - размер заработной платы, пенсии, стипендии ______________________,

     - размер пособий и компенсационных выплат _________________________,

     - доход от личного подсобного хозяйства ___________________________,

     - доход от ценных бумаг ___________________________________________,

     - доход от предпринимательской деятельности _______________________,

     - доход от денежных вкладов в банк ________________________________,

     - доход от гражданско-правового договора __________________________,

     - доход от сдачи в аренду жилья ___________________________________,

     - другие дополнительные доходы ____________________________________.

     Сообщаю сведения об имуществе:

     - жилой дом (квартира) ____________________________________________,

     - садово-огородный участок размером ____________________________ га,

     - дача ____________________________________________________________,

     - гараж ___________________________________________________________,

     - автомобиль ______________________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

                                                     (способ извещения)

     Средства на выплату ежемесячной денежной выплаты  прошу  перечислять

через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи ___________.

                                             (указать полное наименование

                                                и N почтового отделения)

     2. Отделение      кредитной     организации    банковской    системы

Российской Федерации ___________________________________________________.

             (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                            и номер лицевого счета)

     В настоящее время ежемесячную денежную выплату по иному основанию не

получаю.

     Обязуюсь сообщить в "КУВО УСЗН" района в течение 14 календарных дней

со дня наступления следующих обстоятельств:

     1. В случае утраты  права  на  ежемесячную  денежную  выплату  (срок

действия медицинского заключения, на основании  которого  была  назначена

ежемесячная денежная  выплата,  истек,  а  новое  медицинское  заключение

своевременно не представлено);

     2. В случае изменения места жительства в связи с  выездом  в  другой

субъект Российской Федерации.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

     Для назначения ежемесячной денежной выплаты мною представлены

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
Дата подачи заявления		Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.		Фамилия, имя, отчество (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" __________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" __________________ 20___ года.

     Регистрационный номер заявления N _________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

         Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

      (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН" __________________________________________________.

                   (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

            городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы