Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации ЗАТО г. Железногорск

от 16.09.2022 N 1911

Приложение N 1

к Положению о порядке присуждения

Молодежной премии Администрации ЗАТО г. Железногорск

за достижения в области социально-экономического

развития ЗАТО Железногорск

                          Обращение

        о присуждении индивидуальной молодежной

                   премии в ______ году

1. Название номинации: ________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество кандидата: __________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________

4. Место работы (учебы): ______________________________________________

5. Должность (статус): ________________________________________________

6. Домашний адрес, индекс: ____________________________________________

7. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________

_______________________________________________________________________

8. Номер ИНН __________________________________________________________

9. Номер свидетельства пенсионного страхования ________________________

10. Адрес электронной почты: __________________________________________

11. Контактные телефоны: ______________________________________________

12. Название учреждения, выдвинувшего кандидата _______________________

13. Ответственный за выдвижение (Ф. И. О., должность, контактный телефон)

_______________________________________________________________________

14. Приложения ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель организации М.П. _______________/_____________/

Подпись расшифровка

______________

     Дата