Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 19.09.2022 N 90

Форма

Заявка
для участия в отборе
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования Томской области)
на предоставление субсидий на ________________ год

(тысяч рублей)

N п/п	Наименование мероприятия, целевого индикатора	Всего	в том числе:				Единица измерения целевого индикатора	Значение целевого индикатора
			запрашиваемый объем субсидии	объем средств бюджета Томской области	объем средств местных бюджетов	объем средств внебюджетных источников
1.	Благоустройство сельских территорий						_	_
2.	Реализованы проекты по благоустройству общественных пространств на сельских территориях	_	_	_	_	_	единица

<1> Заявка предоставляется на реализацию мероприятий в рамках ведомственного проекта "Благоустройство сельских территорий" направления (подпрограммы) "Создание и развитие инженерной инфраструктуры на сельских территориях" государственной программы Российской Федерации "Комплексное развитие сельских территорий".

<2> Сведения представляются на три года (очередной финансовый год и плановый период), отдельно на каждый год

______________________	___________	_____________________
Полное наименование должности руководителя муниципального образования	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати

_______________________	____________	_______________________
Наименование исполнителя, контактный телефон	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))