Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 19.09.2022 N 90

Приложение
к Порядку
отбора общественно значимых проектов
по благоустройству сельских территорий

Форма

Паспорт
общественно значимого проекта по благоустройству сельских территорий, заявляемого для участия в софинансировании
в ____________ году
_________________________________________________________
(полное наименование органа местного самоуправления)

1. Общая характеристика общественно значимого проекта по благоустройству сельских территорий, заявляемого для участия в софинансировании (далее - Проект)

Наименование Проекта
Направления реализации Проекта <1>
Количественные показатели (показатель) результатов Проекта по объектам, включенным в Проект <2>
Адрес или описание местоположения
ОКТМО населенного(-ых) пункта(-ов)
Численность населения на 1 января года, рекомендуемого Министерством сельского хозяйства Российской Федерации подачи, в населенных пунктах, в которых реализуется Проект, чел.
Благоустраиваемая площадь, на которой реализуется Проект, кв. м
Описание состава инициативной группы <3>
Продолжительность реализации Проекта (количество месяцев)
Планируемая дата начала и дата окончания реализации Проекта
Общие расходы по Проекту, тыс. руб.:
в том числе за счет средств:
государственной поддержки (федерального и регионального бюджетов)
местного бюджета
внебюджетных источников (вклад граждан, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, юридических лиц) (обязательное условие)
из них: вклад граждан, тыс. руб.:
денежные средства
трудовое участие
предоставление помещений
предоставление технических средств
вклад общественных, включая волонтерские, организаций, тыс. руб.:
денежные средства
трудовое участие
предоставление помещений
предоставление технических средств
вклад юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), тыс. руб.:
денежные средства
трудовое участие
предоставление помещений
предоставление технических средств

<1> В соответствии с приложением N 7 к Госпрограмме

<2> Указывается краткое наименование объектов: детская площадка, спортивная площадка, зона отдыха, площадка для лиц с ограниченными возможностями здоровья, освещение территории, подсветка зданий, пешеходный тротуар, велосипедная дорожка, автомобильная парковка, велосипедная парковка, ремонт дороги, ограждение, оформление фасада, ливневый сток, колодец, колонка, площадка накопления твердых коммунальных отходов, природный ландшафт, водоем, памятник.

<3> а) население муниципального образования, которое может быть представлено органами территориального общественного самоуправления, общественными организациями и объединениями;

б) хозяйствующие субъекты, осуществляющие деятельность

на территории соответствующего муниципального образования;

в) бюджетные учреждения, в том числе в сфере образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, физической культуры и спорта, общественные организации и иные некоммерческие организации.

Расчет трудового участия:

N	Описание работ	Трудовые затраты, количество человеко-часов	Стоимость одного человека-часа, руб.	Стоимость трудовых затрат, руб.
1
2
	Всего:

Целевая группа:

Численность населения, проголосовавших за Проект, чел.
Численность сельского населения, подтвердившего участие в реализации Проекта, человек
Количество выгодоприобретателей <4>, чел.
в том числе:
молодежь до 35 лет, чел.
маломобильная группа, чел.

<4> Количество жителей, которые получат пользу от проекта, пользователи объектами, созданными (обустроенными) в рамках проекта

2. Описание Проекта

1. Цель и задачи Проекта, описание проблемы, на решение которой направлен Проект с приложением эскизного Проекта размещения элементов благоустройства (карта-схема расположения объектов благоустройства в населенном пункте), сценарии использования объектов Проекта.

2. Описание мероприятий государственной программы Российской Федерации "Комплексное развитие сельских территорий", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31.05.2019 N 696, и других программ Российской Федерации, субъектов Российской Федерации или муниципальных программ, мероприятия которых реализуются на территории реализации Проекта и взаимосвязаны с ним.

3. Соответствие нормам безопасности и законодательству Российской Федерации, включая ссылки на соответствующие нормативы, в случае использования типовой проектной документации, дается информация о ее источнике.

4. Формы проведения процедур по выбору подрядчика либо закупок.

5. Мероприятия по поддержанию и/или развитию полученных в рамках Проекта результатов, механизмы содержания и эксплуатации объектов по благоустройству.

План
реализации мероприятий Проекта

Наименование мероприятия	Сроки реализации	Ответственный исполнитель
1. Подготовительные работы:
2. Приобретение оборудования:
3. Ремонтно-строительные работы:
4. Прочая деятельность (указать наименование):

Смета
расходов по Проекту (руб.)

Статьи сметы расходов	Общие расходы по Проекту	Запрашиваемые средства государственной поддержки	Внебюджетные средства
Всего

______________________________	____________	______________________
Полное наименование должности руководителя муниципального образования	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати

____________________	____________	______________________
Наименование исполнителя, контактный телефон Место печати	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))