Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 19.09.2022 N 91

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного
бюджета субсидии Ассоциации
инновационного развития АПК
Томской области на реализацию
мероприятий по ускоренному
развитию мясного
и молочного скотоводства

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации: ___________________________

Юридический адрес некоммерческой организации: _____________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: ____________________________

Номер телефона некоммерческой организации: ________________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации: _______________________

Номер факса некоммерческой организации: ___________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации: _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации: _______________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

...

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области:

___________________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: __________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

...

_______________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка: _______________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________

Корреспондентский счет банка: _____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________

Рейтинг долгосрочной кредитоспособности: __________________________________

Прошу предоставить ________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере _________________________ рублей _______ копеек в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета субсидии Ассоциации инновационного развития АПК Томской области на реализацию мероприятий по ускоренному развитию мясного и молочного скотоводства, утвержденным приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области Томской области от 06.04.2020 N 19 (далее - Порядок), на:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

...

_______________________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что на 1-е число месяца, в котором подается заявление о предоставлении субсидии _______________________________________

(наименование некоммерческой организации)

1) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью;

3) не имеет просроченной задолженности по заработной плате;

4) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

5) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии;

6) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 2 Порядка.

Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

1) дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии;

2) обеспечит включение в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, согласие лиц, получающих средства на основании договоров, заключенных с получателем субсидии (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление в отношении их проверки главным распорядителем как получателем бюджетных средств соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии;

3) обязуется соблюдать запрет на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных настоящим порядком;

4) не имеет неустраненных нарушений в части использования бюджетных ассигнований из областного бюджета по целевому назначению, выявленных Департаментом и органами государственного финансового контроля за предшествующие периоды.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

...

_______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Директор Ассоциации инновационного развития АПК Томской области	_________	____________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Главный бухгалтер	_________	_______________________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________ 20__ г.

Место печати