Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                              В Администрацию городского

                                              округа Карпинск

                                              (наименование органа

                                              местного самоуправления

                                              муниципального образования)

                                               тел. _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от_______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                            либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                           если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

       Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании______________________________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

или) перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20__ г.

по "____" _____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в

_________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     В  случае  переустройства  и  (или)  перепланировки жилого помещения

необходимо    согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального найма от "____" _______________ г. N

_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

    перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                           заверенная копия)

на ____ листах;

2)      проект       (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на _____ листах;

3)    технический     паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на _____ листах;

4)    заключение     органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в случаях, если такое помещение или здание, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на _____ листах;

5)  документы,   подтверждающие    согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <**>:

"____" _____________ 20___ г.___________________ _______________________

          (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" _____________ 20___ г.__________________ _______________________

          (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" _____________ 20___ г.__________________ _______________________

          (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" _____________ 20___ г.__________________ _______________________

          (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          "___" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления       ______________________________

Выдана расписка в получении документов      "___" ______________ 20___ г.

                                               N ________________________

Расписку получил                            "___" ______________ 20___ г.

                                            _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

_________________________________

        (должность,

_______________________________________              ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

      принявшего заявление)

-----------------------------

<*>    Подписи     ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

<**>    При     пользовании  помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны,  при  пользовании  помещением  на  основании  договора

аренды  -  арендатором, при пользовании помещением на праве собственности

- собственником (собственниками).