Приложение 2. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении Муниципальной услуги

_____________________________________________

(наименование Организации)

______________________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

______________________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

______________________________________________,

(контактный телефон)

______________________________________________,

(адрес электронной почты)

_______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя Заявителя)

Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные образовательные организации Гаврилово-Посадского муниципального района Ивановской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки" в целях обучения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на __________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, программами спортивной подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации субъекта Российской Федерации, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя) "___" __________ 20___г.

Подпись

Расшифровка подписи