Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

УТВЕРЖДАЮ

Глава Гаврилово-Посадского

муниципального района

______________________ В.Ю. Лаптев

"____" ____________________20____ г.

мп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

члены комиссии:

____________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

___________

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

____________________________________________________________________

адрес места жительства:

____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен /не установлен на основании

_______________________________

(нужное подчеркнуть)

(основания с указанием реквизитов документов)

(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	З) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/ невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________