Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотров зданий,
сооружений и выдачи рекомендаций об устранении
выявленных в ходе таких осмотров нарушений
на территории Тернейского муниципального округа

______________________________________

 (наименование уполномоченного органа,

       осуществляющего осмотр)

                                   АКТ N _____

                           ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ

пгт. Терней                                        "__" __________ 20_ г.

Настоящий акт составлен _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих в осмотре зданий,

                              сооружений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием представителей специализированных организаций ________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения администрации Тернейского муниципального округа

_________________________________________________________________________

                   (дата, номер и наименование распоряжения)

проведен осмотр _________________________________________________________

                  (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

в присутствии: __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, либо уполномоченного

                              представителя)

При осмотре установлено: ________________________________________________

                            (подробное описание данных, характеризующих

_________________________________________________________________________

  состояние объекта осмотра, в случае выявленных нарушений указываются

_________________________________________________________________________

                   документы, требования которых нарушены)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (материалы фото фиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О., должность, место работы)

     С актом ознакомлены:

Правообладатель здания, сооружения _________ ____________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Лицо, ответственное за эксплуатацию

здания, сооружения                 _________ ____________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Копию акта получил:                _________ ____________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)