Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
назначения и проведения
собраний, конференций граждан
(собраний делегатов)
в целях рассмотрения
и обсуждения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                                    В Совет депутатов Центрального района

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _____ __________ выдан _____________ ______________________

                     (дата)             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

  В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие Совету депутатов Центрального района, зарегистрированному по

адресу: г. Челябинск  ул.  Коммуны,  89,  на  обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых   с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,     доступ,   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение)  следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- число, месяц, год рождения;

-  вид,  серия, номер документа,   удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

-  номер  телефона,  электронная  почта  или сведения  о  других способах

связи.

  Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю с целью обработки для

рассмотрения представленного   мною   обращения  о  назначении  собрания,

конференции граждан (собраний  делегатов)  в  целях рассмотрения вопросов

внесения инициативных проектов.

  Настоящее  согласие  дается  сроком по достижении целей обработки или в

случае утраты  необходимости  в  достижении  этих  целей,  если  иное  не

предусмотрено Федеральным законом.

  Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ________________ ___________________________

    (дата)        (подпись)       (расшифровка подписи)