Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Положению о создании межведомственной
комиссии по оценке и обследованию
помещения в целях признания его жилым
помещением, жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания граждан,
а также многоквартирного дома в целях
признания его аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции

                                                                  (форма)

                                   Акт

             обследования помещения (многоквартирного дома)

N __________                                        _____________________

                                                             дата

_________________________________________________________________________

   месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры

     Межведомственная    комиссия,    назначенная    в   соответствии   с

постановлением Администрации Златоустовского городского округа N______ от

__________20__ г., в составе:

Председателя ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

   наименование организации и занимаемая должность - для юридического

                               лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

_________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

_________________________________________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_________________________________________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)