Приложение 3. Наградной лист. Медаль "За личный вклад в развитие Златоустовского городского округа"

Приложение 3
к Положению о медали
"За личный вклад в развитие
Златоустовского городского округа"

                             Наградной лист

  Медаль "За личный вклад в развитие Златоустовского городского округа"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, Отчество____________________________________________________________

2. Должность, место работы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                                 формы)

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                           окончания)

7. Ученая степень, ученое звание (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  государственными  и  ведомственными  наградами награжден (а) и

даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими  наградами  Челябинской  области  и  Златоустовского городского

округа награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ___________

Стаж работы в отрасли______________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

12. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

13. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ходатайство о награждении _______________________________________________

направлено                         (Ф.И.О. представляемого лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, направившего ходатайство о награждении)

14. Сведения о наличии или отсутствии судимости

_________________________________________________________________________

15. Инициатива награждения принадлежит

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается инициатор награждения: Глава Златоустовского городского

округа, орган местного самоуправления округа, депутат Собрания депутатов

   округа, заместитель главы округа, отраслевой (функциональный) орган

Администрации округа или коллектив предприятия, учреждения, организации,

    в том числе: общественной, профсоюзной, политической, религиозной

организации с указанием даты и номера протокола собрания организации или

                 их коллегиального органа управления)

____________________________________     ____________    ________________

(Должность руководителя организации)       (подпись)         (Ф.И.О.)

Место печати

"____" _____________ 20____ года