Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального, местного значения"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд и передвижение
грузового автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального,
местного значения"

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                            (полное наименование, ИНН,

                                              ОГРН юридического лица)

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                              почта, почтовый адрес)

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), данные документа,

                                             удостоверяющего личность,

                                             контактный телефон, адрес

                                        электронной почты уполномоченного

                                                       лица)

                                 Заявление

                    о предоставлении муниципальной услуги

    Прошу  предоставить муниципальную услугу "Предоставление права на въезд

и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по

автомобильным   дорогам   регионального   или  межмуниципального,  местного

значения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия ____________ (указать

срок) в количестве ____________ пропуска(ов), предоставляющего(их) право на

въезд      и      передвижение     грузового     транспортного     средства

__________________________________________ (указать марку и государственный

регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

    Пропуск необходим для _________________________________________________

                                 (указать причину получения пропуска)

    Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

    Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания  (месту  нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

    Решение  об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

данных), необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу:

    вручить  лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

    Решение  об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить

лично,  направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

___________________   _____________________________________   _____________

      (дата)          (Ф.И.О. должностного лица, должность)      подпись