Приложение N 4. Форма заявки на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее - питьевое водоснабжение) или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Приложение N 4
к постановлению
Департамента
природопользования
от 23 сентября 2022 г. N 95

                         Форма заявки

на получение права пользования участком недр местного значения,

содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого

и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее - питьевое водоснабжение)

или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не

более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого

   водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих

 некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих

                          товариществ

Бланк заявителя
			Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025, а/я 1
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее - питьевое водоснабжение) или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ и выдачу лицензии на пользование недрами
1.	(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
	в лице (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного
	значения, содержащим подземные воды:
1.1.	Наименование участка недр (при наличии) и месторасположение:
1.2.	Цель использования подземных вод (нужное отметить галочкой):				питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение;
					техническое водоснабжение;
					питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение, а также техническое водоснабжение.
1.3.	Планируемый объем добычи (м 3/сутки, тыс. м 3/год):
1.4.	Вид пользования участком недр местного значения (нужное отметить галочкой):
1.4.1.		для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод;
1.4.2.		для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи;
1.4.3.		для разведки и добычи подземных вод;
1.4.4.		для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ.
1.5.	Срок пользования участком недр:
1.6.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.7.	Почтовый адрес заявителя:
1.8.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
(подпись заявителя или уполномоченного представителя)
						(Инициалы, Фамилия)
						Дата Печать (при наличии)