Приложение N 5. Форма заявки на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым досрочно прекращено

Приложение N 5
к постановлению
Департамента
природопользования
от 23 сентября 2022 г. N 95

                        Форма заявки

на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования

участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом

 (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым

                 досрочно прекращено

Бланк заявителя
		Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025, а/я 1
ЗАЯВКА на получение права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым досрочно прекращено
1.
	(полное наименование юридического лица)
	в лице
	(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного значения:
1.1.	Вид общераспространенного полезного ископаемого:
1.2.	Наименование участка недр в соответствии с его указанием в перечне участков недр местного значения и его месторасположение:
1.3.	Реквизиты лицензии на пользование недрами, право пользования по которой
	досрочно прекращено:
1.4.	Срок пользования участком недр, но не более одного года:
1.5.	Планируемый объем добычи полезного ископаемого (м 3/год):
1.6.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.7.	Почтовый адрес заявителя:
1.8.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
(подпись заявителя или уполномоченного представителя)
			(Инициалы, Фамилия)
			Дата Печать (при наличии)