Приложение

Приложение

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

_____________________________________________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

паспорт______________________________________

выдан_______________________________________

номер телефона: _____________________________,

адрес электронной почты_______________________

почтовый адрес_______________________________

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона "О персональных данных",

в целях ___________________________________________________________________

даю согласие на обработку и распространение подлежащих обработке персональных данных Администрацией муниципального образования город Саяногорск, расположенное по адресу: Республика Хакасия, г. Саяногорск, Советский мкр., д.1. ИНН 1902007863, ОГРН 1021900671187, в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	доходы
Специальные категории персональных данных	сведения о судимости
	состояние здоровья
Биометрические персональные данные	цветное цифровое фотографическое изображение лица

Я проинформирован, что Администрация муниципального образования город Саяногорск, гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Настоящее согласие дано на срок ______________________.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле.

"___" ___________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_____________________ (подпись)/____________________ (Ф.И.О.)