Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"
от 11.08.2022 г. N 1026

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
юридическим лицам (индивидуальным
предпринимателям) на возмещение части
затрат, связанных с осуществлением
деятельности социально ориентированных
объектов розничной торговли
лекарственными товарами (социальная аптека)

Заявка
на предоставление субсидии юридическим лицам (индивидуальным предпринимателям) на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли лекарственными товарами (социальная аптека)

(указывается полное наименование заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(для заявителей - юридических лиц - указывается полное наименование должности, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли лекарственными товарами (социальная аптека). В целях получения субсидии сообщаю следующие сведения:

1. Общие сведения о заявителе

1.	ИНН
2.	КПП организации
3.	ОГРН/ОГРНИП
4.	Дата регистрации
5.	Адрес регистрации
6.	Фактический адрес
7.	Телефон
8.	Факс
9.	Адрес электронной почты
10.	Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП
11.	Сведения о применяемых системах налогообложения
11.1.	В прошедшем году
11.2.	В текущем году
12.	Контактная информация о представителе заявителя для взаимодействия с Уполномоченным органом
12.1.	Фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)
12.2.	Должность
12.3.	Контактный телефон
12.4.	Адрес электронной почты

2. Экономические показатели деятельности заявителя

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за отчетные периоды
		___________________ (квартал года или год)	___________________ (квартал года или год)
1.	Объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников (чел.)
3.	Количество позиций перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, подлежащих отпуску из
	социальных аптек (аптечных пунктов) Родниковского района, на который применяется торговая наценка не более 10% к цене поставки
4.	Объем выручки (для ин див и дуальных предпринимателей - дохода) от реализации льготных товаров, тыс. руб.

3. Сведения о принадлежности к приоритетной целевой группе получателей субсидии

N п/п	Приоритетные целевые группы получателей субсидии	Отметка о принадлежности (да/нет)
1.	Юридические лица (индивидуальные предприниматели), которым присвоен статус "Социальной аптеки (аптечного пункта)", в соответствии с постановлением администрации муниципального образования "Родниковский муниципальный район" от 16,09.2020 г. N 955 "О присвоении статуса социального объекта, расположенного на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район"

4. Расчет размера субсидии*

N п/п	Наименование статьи затрат	Номер и дата договора, наименование контрагента		Дата и номер платежного поручения (кассового документа), подтверждающего факт произведения затрат	Сумма затрат ПО статье (руб)	Размер субсидии (%)	Сумма субсидии (гр. 4 х гр. 5)
1.						90
...
Итого:

* - предоставление субсидии осуществляется в размере 90% произведенных и документально подтвержденных затрат Заявителя без учета НДС;

- предельный размер субсидии на каждого Заявителя в течение финансового года составляет 400,0 тысяч рублей.

5. Обязательства заявителя по соблюдению условий предоставления субсидии

1. С Порядком предоставления субсидии юридическим лицам (индивидуальным предпринимателям) на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли лекарственными товарами (социальная аптека) ознакомлен		______________ (подпись заявителя)
2. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении заявителя по состоянию на дату подачи документов:
2.1. Имею статус "Социальной аптеки (аптечного пункта)", в соответствии с постановлением администрации муниципального образования "Родниковский муниципальный район" от 16.09.2020 г. N 955 "О присвоении статуса социального объекта, расположенного на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район"		______________ (подпись заявителя)
2.2. Зарегистрирован на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район"		______________ (подпись заявителя)
2.3. Имею среднесписочную численность работников за год, предшествующий году оказания финансовой поддержки, в количестве не менее двух человек		______________ (подпись заявителя)
2.4. Выплачиваю заработную плату работникам не ниже размера, установленного законодательством Российской Федерации (для заявителей, имеющих наемных работников)		______________ (подпись заявителя)
2.5. Предоставляю отчетность в порядке и случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации		______________ (подпись заявителя)
2.6. Не являюсь взаимозависимым лицом в соответствии с частью 2 статьи 105.1 Налогового кодекса Российской Федерации по отношению к другим сторонам сделок, совершенных в целях произведения затрат, представленных к возмещению		______________ (подпись заявителя)
2.7. Наличные расчеты в целях произведения затрат, представленных к возмещению, совершены в пределах размера, установленного Центральным Банком Российской Федерации		______________ (подпись заявителя)
3. Гарантирую полноту и достоверность представленных документов, информации и сведений		______________ (подпись заявителя)
4. Настоящей заявкой подтверждаю согласие на право Уполномоченного органа на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, указанной в настоящей заявке и прилагаемых документах, связанной с отбором на предоставление субсидии и необходимой для ее получения, в том числе на получение из уполномоченных органов государственной власти сведений и информации	______________ (подпись заявителя)
5. В целях получения субсидии принимаю следующие обязательства: - обеспечить среднесписочную численность работников (без внешних совместителей) по итогам года оказания финансовой поддержки (по состоянию на 1 января следующего года) в количестве не менее человек	______________ (подпись заявителя)
6. О необходимости предоставления отчетности в соответствии с требованиями раздела 4 Порядка проинформирован