Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка) без их предоставления и установления сервитутов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельного
участка и установления сервитута,
публичного сервитута

Главе администрации муниципального образования

Дубенский район

_______________________________

Заявитель _____________________

(физическое лицо

_______________________________

либо наименование организации,

_______________________________

почтовый адрес, телефон)

_______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного
участка) без их предоставления и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование земель (земельного участка) в соответствии со статьями 39.33, 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановлением правительства Тульской области от 3 апреля 2015 года N 157 "Об утверждении Положения о порядке и условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации", для размещения:

___________________________________________________________________________

(наименование объекта, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300).

Месторасположение земель (земельного участка):

___________________________________________________________________________

(адресные ориентиры земель (земельного участка).

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование земельного участка или его части): _______________________________________

Срок использования земель (земельного участка): ______________________________

Приложение:

- копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;

- схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости).

Заявитель _____________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" _____________ ____ г.

С обработкой персональных данных согласен ___________________________________