Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата решения о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 11

______________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

от ______________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

тел.:____________________________________

Заявление

Прошу выдать дубликат решения о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

в связи с _________________________________________________________

(кратко описывается причина, приведшая к необходимости получения дубликата)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

_________________ _______________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

"________ " 20 ___ г.