Приложение N 1. Заявка на включение в перечень на приобретение быстровозводимых модульных конструкций фельдшерско-акушерских пунктов/врачебных амбулаторий

Приложение N 1
к приказу
от 16.09.2022 N 34-01-02-1091

Бланк учреждения                       Министру здравоохранения Пермского

                                       края

                                       Главного врача/

                                       руководителя учреждения

                                       ФИО

                               Заявка

        на включение в перечень на приобретение быстровозводимых

             модульных конструкций фельдшерско-акушерских

              пунктов/врачебных амбулаторий на 20___ год

     В  соответствии  с   государственной   программой     Пермского края

"Качественное здравоохранение", утвержденной постановлением Правительства

Пермского края от  03.10.2013  N 1319-п,  прошу  рассмотреть  возможность

включения в перечень на установку быстровозводимых модульных  конструкций

фельдшерско-акушерских пунктов/врачебных амбулаторий на 20___ год  взамен

имеющихся:

N п/п	Наименование учреждения, юридический адрес	Наименование населенного пункта (согласно ОК 033-2013. Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований)	Численность населения (по официальным данным Федеральной службы государственной статистики)	Расстояние до ближайшей медицинской организации	Наличие (отсутствие) ФАП/ВА	Процент физического износа	Количество ФАП/ВА на территории района/округа, построенных (установленных) в течение 5 лет	Информация о земельном участке для нового ФАП/ВА

Приложение: согласно пункту 4.2.

Главный врач __________________ Телефон, электронный адрес ______________

Исполнитель ___________________ Телефон, электронный адрес ______________

Печать

Согласовано:

Глава муниципального района

(городского округа) ______________ Телефон, электронный адрес ____________