Приложение. Форма заявления на предоставление выплаты

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 23 сентября 2022 г. N 500

Форма

                  В ________________________________________________

                  (наименование филиала КУ УР "Республиканский центр

                                   социальных выплат")

                  __________________________________________________

                  от _______________________________________________

                     (фамилия, имя отчество (при наличии) заявителя)

                  _________________________________________________,

                  проживающего(ей) по адресу на

                  территориях Донецкой Народной

                  Республики, Луганской Народной

                  Республики и Украины _____________________________

                                               (указать адрес)

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                  адрес места пребывания на

                  территории Удмуртской Республики

                  __________________________________________________

                                    (указать адрес)

                  документ, удостоверяющий личность:

                  наименование _____________________________________

                  серия _________________ номер ____________________

                  выдан ____________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего документ,

                             удостоверяющий личность, дата выдачи)

                  гражданство: _____________________________________

                                 (гражданство Украины или Донецкой

                                 Народной Республики, или Луганской

                                    Народной Республики, лицо без

                                    гражданства - указать нужное)

                  страховой номер индивидуального

                  лицевого счета (при наличии) _____________________

                  __________________________________________________

                  Номер   телефона   и   адрес   электронной   почты

                  (при наличии) ____________________________________

Заявление

    Прошу предоставить мне выплату (выплаты):

/-\

\-/ ежемесячная пенсионная выплата:

в связи с получением трудовой пенсии по возрасту, трудовой пенсии по

инвалидности, трудовой пенсии по потери кормильца, пенсии за выслугу

лет, государственной социальной помощи в связи с  потерей  кормильца

(нужное подчеркнуть);

в связи с достижением возраста 60 лет для мужчин, 55 лет для  женщин

(нужное подчеркнуть)

/-\

\-/ ежемесячная социальная выплата инвалидам (я являюсь  инвалидом I

группы,  инвалидом II группы,  инвалидом III группы,  ребенок  имеет

статус ребенок-инвалид - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

/-\

\-/ доплата   к  ежемесячной   пенсионной  выплате  или  ежемесячной

социальной выплате  инвалидам,  предоставляемая  инвалидам I группы,

детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста  80  лет  (нужное

подчеркнуть)

/-\

\-/ ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны

/-\

\-/ единовременная выплата беременным женщинам

/-\

\-/ единовременная выплата при рождении ребенка

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

/-\

\-/ ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет  или

до 23 лет (при условии обучения по очной форме)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

/-\

\-/ ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

    Перечень прилагаемых документов, необходимых для  предоставления

выплаты (выплат):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Средства прошу перечислить на счет N

открытый в отделении ______________________________________________.

                       (наименование кредитной организации (банка)

    Законные основания пребывания на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________

      (указывается документ (основания) пребывания на территории

     Российской Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте

       о пересечении границы при въезде на территорию Российской

                Федерации после 18 февраля 2022 года,

____________________________________________________________________

         разрешение на временное проживание, вид на жительство,

       регистрация по месту пребывания, иные документы (сведения),

            подтверждающие временное пребывание на территории

         Российской Федерации в соответствии с законодательством

                          Российской федерации)

    Наименование субъекта  Российской  Федерации,  через  территорию

которого  было   осуществлено  пересечение  государственной  границы

Российской Федерации, ______________________________________________

    Дата пересечения государственной границы Российской Федерации

____________________________________________________________________

    Прошу направить решение о назначении (об  отказе  в  назначении)

социальных выплат на адрес:

/-\

\-/ электронной почты

/-\

\-/ места пребывания

    Обязуюсь   сообщить   о   наступлении  обстоятельств,   влекущих

прекращение выплаты (изменение статуса (категории); истечение  срока

действия документа, подтверждающего  статус  (категорию);  изменение

гражданства; признание беженцем в соответствии с Федеральным законом

от 19 февраля 1993 года N 4528-1 "О беженцах"; прекращение  действия

документа,   являющегося   основанием   временного   пребывания   на

территории Российской Федерации), в КУ УР   "Республиканский   центр

социальных выплат" в течение 5 рабочих дней со дня их наступления.

___________________                              ___________________

       (дата)                                         (подпись)