Приложение N 3. Заявление об отказе от участия в приватизации

Приложение N 3
к Административному регламенту
(примерная форма заявления)

Заявление
об отказе от участия в приватизации

Я, _________________________________________________________,

       (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается

                           при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ____ N ____ код подразделения ____,

____________________________________________________________,

              (документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. __________________________________,

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________

                             (полностью адрес регистрации

                                  по месту жительства)

___________________________, контактный телефон ____________,

отказываюсь   от   участия  в  приватизации жилого помещения,

расположенного по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________.

Согласен(на)   на   передачу  указанного  жилого  помещения в

единоличную    (общую    долевую    (указать    размер доли))

собственность:

_____________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________

          (подпись гражданина) (фамилия, инициалы)

Вход. N ____, дата __________