Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, ______________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

проживающий(ая) ____________________________________________,

                       (полностью адрес регистрации

                            по месту жительства)

паспорт ______________ выдан ______ ________________________,

        (серия, номер)       (дата) (орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________

в  соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ своей   волей  и  в своем интересе даю

свое согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- адрес проживания;

- номер  паспорта,  сведения о дате его выдачи и выдавшем его

органе;

- состав семьи;

- семейное положение;

- иные  данные,  необходимые для предоставления муниципальной

услуги.

2. Перечень  действий  с  персональными данными, на которые я

даю свое согласие:

- хранение  и использование данных, перечисленных в пункте 1;

- сбор   данных,   перечисленных   в   пункте 1, в  органах и

организациях, ими располагающих.

3. Настоящее   письменное   согласие   действует   на  период

предоставления муниципальной услуги и хранения документов дел

и может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в     адрес    Администрации    муниципального    образования

"Светлогорский городской округ".

Дата ________________ Подпись ____________________