Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Администрация Гурьевского муниципального округа

Я, ________________________________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя), паспортные данные (реквизиты документа,
подтверждающего представительство, установление опеки (при наличии)),
как родитель (законный представитель),
(ФИО ребенка, дата рождения,
реквизиты свидетельства о рождении (документа, удостоверяющего личность): _______________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка ________________
прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в муниципальной образовательной организации:
1. ___________________________________________________________________________ (приоритетная)
(наименование образовательной организации)
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
Язык обучения

Режим пребывания ребенка в группе:
	кратковременный режим пребывания (до 5 часов);
	полный день (10,5 часов);
Направленность группы,
	общеразвивающая;
	компенсирующая;
	оздоровительная.

Реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
Индивидуальная программа реабилитации (при наличии)
Желаемая дата приема на обучение
Наличие права на специальные меры поддержки (внеочередное или первоочередное предоставление места) _____________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий право:
В образовательной организации
	(наименование образовательной организации, указанной в приоритете)
обучается брат (сестра)
(ФИО ребенка, в отношении которого подается заявление)
ФИО (брата (сестры).
Адрес электронной почты:
Номер телефона:
Почтовый адрес:
Контактные данные второго родителя:
ФИО родителя (законного представителя) ______________________________________________________,
Адрес электронной почты:
Номер телефона:
Почтовый адрес:
Документы, которые представил заявитель
Приложение:
- документ, удостоверяющий личность
- ________________________________
- ________________________________
- ________________________________

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:
	по телефону;
	по адресу электронной почты;
	в Уполномоченном органе, многофункциональном центре
	по почтовому адресу.

(заявитель)		(подпись)
Дата: "___" _____ 20 ___ г.