Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том
числе внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого
разрешения)"

                             ФОРМА

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование уполномоченного на выдачу разрешений

           на строительство органа местного самоуправления)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

                   1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

        2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа
1	2	3	4

Приложение:______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                           __________________  __________________________

                               (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)