Приложение

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                    Образец

                                      В Администрацию Мичуринского района

                                      Заявитель__________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                             паспортные данные; для

                                                юридических лиц:

                                      ___________________________________

                                              полное наименование,

                                      ___________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес

                                      ___________________________________

                                              места регистрации,

                                               места нахождения)

                                      Тел._______________________________

                                      e-mail_____________________________

                                    Заявление

        о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу    внести   в   разрешение   на   ввод   объекта   в   эксплуатацию

_________________________________________________________________________

        (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

        капитального строительства в соответствии с разрешением на

                              строительство)

расположенного по адресу:________________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

     капитального строительства в соответствии с государственным адресным

            реестром; для линейных объектов - описание местоположения)

Строительство    (реконструкция)   объекта   капитального   строительства

осуществлялось(лась) на основании_______________________________________;

                                  (наименование и реквизиты документа)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаю следующие документы_________________________________

                                             (наименование, реквизиты

                                               прилагаемых документов)

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу_____________________

(нужное отметить в квадрате)

/--\

|  | - выдать при личном обращении в Администрацию

\--/

/--\

|  | - в многофункциональном центре

\--/

/--\

|  | - в форме электронного документа

\--/

Заявитель:

__________________     ________________________      ____________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество)            (должность)

Дата "___"______________ 20___ г.