Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА

Постановлением

Правительства Российской

Федерации от 28.04.2005 N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _________________________

(наименование органа

местного самоуправления

___________________________

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения.

от _______________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________

_________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________

                          (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________,

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__ г. по "___" _______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________________ по _________________ часов в ____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ________ 20___ г. N______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________ на ____________ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"_____" ____________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов		"_____" ____________ 20___ г.
		N_________________________
Расписку получил		"_____" ____________ 20___ г.
		(подпись заявителя)
(должность)
(фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)