Приложение 4. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение проведения переустройства и (или) перепланировки в жилом помещении

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

В Департамент жилищно-коммунального

хозяйства города Нижневартовска

(наименование органа местного

самоуправления муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче документа, подтверждающего завершение проведения переустройства и (или) перепланировки в жилом помещении

_________________________________________________________________

(указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники жилого

_________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                                      (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и) помещения: ___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу выдать решение межведомственной комиссии о завершение переустройства, и (или) перепланировки в жилом помещении _______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

на основании решения городской межведомственной комиссии ___________

от __________________________________ N___________________________

Работы, предусмотренные проектом, выполнены: ______________________

__________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ __________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

лично в лично в МФЦ

лично в МУП "БТИ";

посредством почтовой связи

направить в форме электронного документа в личный кабинет на "Едином портале

государственных и муниципальных услуг".

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"_____" ________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственника - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"_____" ____________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов		"_____" ____________ 20___ г.
		N_________________________
Расписку получил		"_____" ____________ 20___ г.
		(подпись заявителя)
(должность)
(фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)