Приложение N 4. Форма бланка карты маршрута регулярных перевозок

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление свидетельств
об осуществлении перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок, переоформление
свидетельств об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок"

                                       от "__" _________ 20__ г. N ______

               ФОРМА БЛАНКА КАРТЫ МАРШРУТА РЕГУЛЯРНЫХ ПЕРЕВОЗОК

                               Лицевая сторона

KAPTA МАРШРУТА РЕГУЛЯРНЫХ ПЕРЕВОЗОК серия 000000 N 000000 выдана _______________________________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти, выдавшего карту маршрута регулярных перевозок)
							с __________ 20 ___г. по __________ 20____г.
1. Маршрут		Регистрационный номер в реестре				Порядковый номер				Наименование
2. Перевозчик		Наименование (Ф.И.О.)				Место нахождения				ИНН
3. Вид транспортного средства					4. Класс транспортного средства				5. Экологические характеристики
6. Характеристики транспортного средства

М.П.                 _____________________    ___________________________

                           (подпись)                     (ФИО)

                             Обратная сторона

Прочие перевозчики:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

М.П.                 _____________________    ___________________________

                           (подпись)                     (ФИО)