Приложение N 2. Акта осмотра автомобильной дороги (улицы)

Приложение N 2
к положению

                                    ФОРМА

                  Акта осмотра автомобильной дороги (улицы)

УТВЕРЖДАЮ Глава Верхнекамского муниципального округа _______________________ "___" _____________ 20__ г.

М.П.

                                 АКТ осмотра

    автомобильной дороги (улицы) __________________________________

                                        (наименование улицы)

в ______________________________________________________________________

                      (наименование населенного пункта)

            Верхнекамского муниципального округа Кировской области

                                          "____ "_______________ 2022 год

     Комиссия, по отбору автомобильных дорог общего пользования  местного

значения Верхнекамского муниципального округа для проведения  ремонтов  в

границах населенных пунктов, расположенных на  территории  муниципального

образования    Верхнекамский    муниципальный     округ,     утвержденная

постановлением  администрации  Верхнекамского  муниципального   округа от

00.00.0000 N 00, в составе:

     Председатель комиссии - Фамилия, Имя, Отчество - должность;

     Секретарь комиссии - Фамилия, Имя, Отчество - должность;

     Члены комиссии - Фамилия, Имя, Отчество - должность;

     произвела  визуальный  осмотр   участка(ов)   автомобильной   дороги

_________________________________________________________________________

          (наименование улицы, наименование населенного пункта);

     - техническая категория - _________________________________________;

     - вид покрытия - __________________________________________________;

     - общая  протяженность  участка  ремонта  -  _______________________

(км);

     - ширина проезжей части - _____________________________________ (м);

     - примыкания (съезд) - ______________________________________ (шт.);

     - остановка с ПСП - _________________________________________ (шт.);

     - общая площадь покрытия основная дорога, остановки с ПСП, съезды) -

кв. м).

     Участок 1. (км 0 + 000 - км 0 + 000),  протяженность  (км),  площадь

покрытия (кв. м).

     В ходе осмотра выявлено: ___________________________________________

     Участок 2. (км  0+000  -  км  0+000),  протяженность  (км),  площадь

покрытия (кв. м).

     В ходе осмотра выявлено: ___________________________________________

     Вывод:

1. Комиссией установлено, что ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для приведения в нормативное состояние участка автомобильной  дороги

(улицы),  восстановления   транспортно-эксплуатационного     состояния до

уровня,  позволяющего  обеспечить  выполнение   нормативных   требований,

организации и обеспечения безопасности движения, необходимо предусмотреть

выполнение работ по её ремонту.

     Виды и объемы работ указаны в ведомости дефектов.

Подписи членов комиссии __________________________Ф.И.О.

                                  подпись

                        __________________________Ф.И.О.

                                  подпись

                        __________________________Ф.И.О.

                                  подпись