Приложение N 1. Заявление о принятии экзаменов, выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверения
тракториста-машиниста (тракториста)"

                                                                    ФОРМА

    В ___________________________________________________________________

                         (наименование инспекции)

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________, место рождения ___________________________

   (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) _______________________________________________________,

                           (адрес места жительства, пребывания)

паспорт (или  иные документы,  удостоверяющие  личность и  подтверждающие

регистрацию), вид(ы) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия(и) ______________________ номер(а) ________________________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                               (когда, кем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                           (лицевая сторона)

    Прошу принять экзамены,  выдать, заменить  удостоверение тракториста-

машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

  (окончанием  подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения,

                    утратой, окончанием подготовки)

    Удостоверение на право управления самоходными машинами:

вид ____________________________________________________________________,

серия _________________________, номер _________________________________.

    Категории (квалификации) __________________ получал(а) ______________

________________________________________________________________________.

                   (наименование органа и дата выдачи)

    К заявлению прилагаю ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__ г.                           _________________

                                                        (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора

                             гостехнадзора)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                           (оборотная сторона)

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

            удостоверение без экзаменов; отказ с указанием причин)

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора

                              гостехнадзора)

"___" ___________ 20___ г.

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

серия _________________ номер ________________ категории ________________

Временное разрешение:

серия ________________________________ номер ____________________________

Указанные документы получил (а) "___" ___________ 20__ г. _______________

                                                             (подпись)