Приложение 6

Приложение 6
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 26 сентября 2022 года N 24

                                          В комитет по здравоохранению

                                          Ленинградской области

                                          _______________________________

                                          (полное наименование заявителя)

                             Уведомление

     о  намерении  лицензиата  осуществлять   деятельность   по   обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ,     культивированию

       наркосодержащих растений на территории Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Лицензируемый вид деятельности	деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений
6	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по месту, не предусмотренному реестром лицензий Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу	________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02 июня 2022 г. N 1007 (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43 и 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02 июня 2022 г. N 1007, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии	Указаны в прилагаемом заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, культивированию наркосодержащих растений
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _____ На бумажном носителе лично. _____ В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ Не требуется. _____ Требуется

Руководитель организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

     (ФИО, подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П.                                            "____" __________ 20__ г.

Приложение:

1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

-----------------------------

* Нужное указать.

-----------------------------