Приложение 3

Приложение 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 26 сентября 2022 года N 24

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Комитет по здравоохранению

                                             Ленинградской области

                               Заявление

          о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую

                              деятельность

N__________ от "__" ___________20__ года,

предоставленной ________________________________________________________,

                          (наименование лицензирующего органа)

N__________ от "__" ___________20__ года,

предоставленной ________________________________________________________,

                          (наименование лицензирующего органа)

     В связи с (нужное подчеркнуть):

_____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____ реорганизацией юридического лица в форме слияния;

_____ реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к

другому юридическому лицу;

_____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала

лицензиата   изменением   наименования  филиала иностранного юридического

лица;

_____ изменением адреса места  нахождения  лицензиата,  изменением адреса

места нахождения   филиала лицензиата, изменением адреса места нахождения

на   территории   Российской  Федерации филиала иностранного юридического

лица;

_____ изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

_____ изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

_____ изменением  реквизитов    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

_____ изменением места  осуществления  лицензируемого  вида деятельности,

связанного с   переименованием географического объекта,  улицы,   площади

или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса;

_____ изменение  места  или   мест   осуществления    лицензируемого вида

деятельности при намерении   лицензиата прекратить деятельность по одному

или  нескольким  местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в

реестре лицензий;

_____ изменение   перечня    выполняемых работ, оказываемых        услуг,

составляющих лицензируемый     вид деятельности, при намерении лицензиата

прекратить  деятельность    по   выполнению    работ,   оказанию   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности,   предусмотренных   реестром

лицензий;

_____ изменение  места  или   мест   осуществления    лицензируемого вида

деятельности при намерении      лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности в  месте  или местах, не предусмотренным реестром лицензий;

_____ изменение      перечня    выполняемых  работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый  вид  деятельности,  при намерении  лицензиата

выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица / государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ____ N ___ Государственный регистрационный номер записи ______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ____________________		Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ____ N ___ Государственный регистрационный номер записи ______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ____________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N _______________ Государственный регистрационный номер записи ___________________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП ___________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ___ N ___ Государственный регистрационный номер записи ______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ___________________		Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ___ N ___ Государственный регистрационный номер записи ______________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ ___________________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса	Выдан _____________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа _________________________
11	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.1	наименование иностранного юридического лица
11.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
11.3	номер записи аккредитации
11.4	цата аккредитации
11.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
12	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* (п. 12 заполняется при изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)	Аптечные организации: _____________________ (вид аптечной организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _____________________		Аптечные организации: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____*Аптечный киоск ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: _____________________ (вид структурного подразделения медицинской организации, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) _____________________ Виды выполняемых работ, оказываемых услуг:		Структурные подразделения медицинских организаций: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления радио-фармацевтических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: _____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____* Амбулатория _____* Фельдшерский пункт _____* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________		Обособленные подразделения медицинских организаций: _____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____* Амбулатория _____* Фельдшерский пункт _____* Фельдшерско-акушерский пункт ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________		Индивидуальный предприниматель ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13	Контактный телефон
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
14	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _____ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). _____ В форме электронного документа
16	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ Не требуется. _____ Требуется
17	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному или нескольким местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
17.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)	Аптечные организации (в том числе структурные подразделения медицинских организаций): ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
		Индивидуальный предприниматель ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
17.2	Дата фактического прекращения деятельности в одном или нескольких местах осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
18	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий
18.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указание почтового индекса)	Аптечные организации: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____* Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления радио-фармацевтических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: _____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____* Амбулатория _____* Фельдшерский пункт _____* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
18.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения предусмотренных реестром лицензий работ, услуг
19	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте или местах, не предусмотренным реестром лицензий
19.1	Сведения о месте осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренного реестром лицензий (с указанием почтового индекса) Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*	Аптечные организации: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____* Аптечный киоск (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Структурные подразделения медицинских организаций: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления радио-фармацевтических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Обособленные подразделения медицинских организаций: _____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____* Амбулатория _____* Фельдшерский пункт _____* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
		Индивидуальный предприниматель ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____ * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
20	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий
20.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)*		Аптечные организации: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт _____*Аптечный киоск (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Структурные подразделения медицинских организаций: _____* Аптека готовых лекарственных форм _____* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____ *Аптека производственная с правом изготовления радио-фармацевтических лекарственных препаратов _____* Аптечный пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. _____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Обособленные подразделения медицинских организаций: _____* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____* Амбулатория _____* Фельдшерский пункт _____* Фельдшерско-акушерский пункт _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
			Индивидуальный предприниматель ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием почтового индекса) _____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении работ (оказании услуг)  по  указанному  адресу

осуществления   фармацевтической   деятельности    в       соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации  от  31  марта  2022 г.

N 547  "Об  утверждении  Положения  о   лицензировании   фармацевтической

деятельности":

         1) сведения о документах, подтверждающих  наличие  у  лицензиата

на праве собственности  или на ином  законном  основании  необходимых для

осуществления  фармацевтической   деятельности   по     указанному адресу

помещений, соответствующих установленным требованиям,  права  на  которые

зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому  объекту)

(указываются в случае заполнения пункта 19 заявления):

     по адресу: ________________________________________________________:

     Реквизиты документов:

     1. Кадастровый  (условный)  номер  объекта  права  (в   случае, если

имеется) ________________________________________________________________

     2. Вид права _______________________________________________________

     3. Номер государственной регистрации права _________________________

     4. Дата государственной регистрации права __________________________

     2) сведения о документах, подтверждающих  наличие  у   лицензиата на

праве собственности или  на  ином  законном  основании   необходимого для

осуществления  фармацевтической   деятельности   по     указанному адресу

оборудования,  соответствующего  установленным  требованиям  (по  каждому

объекту) (указываются в случае заполнения пункта 20 заявления):

     по адресу:

_________________________________________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/ инвентарный номер)	Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое)
	N___________ от__________________
	N___________ от__________________
	N___________ от__________________

     3) сведения о высшем или  среднем  фармацевтическом   образовании, а

также сертификате специалиста или пройденной аккредитации  специалиста  -

для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую  деятельность  в

сфере обращения лекарственных  средств  для  медицинского   применения по

указанному адресу (за исключением обособленных подразделений  медицинских

организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 19 и 20 заявления):

по адресу: ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Сертификат/аккредитация
		Рег. N _____________ от ________________ выдан _____________ квалификация ______ специальность ______	Рег. N ______________ от _________________ до _________________ специальность _______

     4) сведения о дополнительном профессиональном  образовании  в  части

розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

и о  наличии  права  на  осуществление  медицинской    деятельности - для

работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере

обращения   лекарственных   средств   для   медицинского     применения в

обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному  адресу

(указываются в случае заполнения пунктов 19 и 20 заявления):

     по адресу: ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Должность	Диплом	Сертификат/аккредитация	Удостоверение о дополнительном профессиональном образовании
		Рег. N _________ от ____________ выдан__________ квалификация __ специальность __	Рег. N ____________ от _______________ до _______________ специальность _____	Рег. N _______ от ___________ до ___________ специальность __

     5) сведения о  наличии  санитарно-эпидемиологического   заключения о

соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил

(за  исключением  медицинских  организаций,  обособленных   подразделений

медицинских организаций), выданного в установленном порядке указываются в

случае заполнения пунктов 19 и 20 заявления):

     по адресу: _________________________________________________________

санитарно-эпидемиологическое заключение N _______ от _______ 20____ года,

бланк N ______, выдано _________________________________________________;

                                (наименование территориального

                             отдела Управления Роспотребнадзора)

     6) сведения о  наличии  технической  возможности   использования при

проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств

фото-  и  видеофиксации,  а  также  видеоконференц-связи  с  возможностью

идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную

систему "Единая система идентификации и аутентификации в  инфраструктуре,

обеспечивающей        информационно-технологическое        взаимодействие

информационных систем, используемых для предоставления государственных  и

муниципальных услуг в электронном формате":

_________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),   должность

руководителя,   иного   должностного   лица   (должностных    лиц)    или

уполномоченного    представителя    юридического    лица,    иностранного

юридического    лица,    филиала    иностранного       юридического лица,

аккредитованного в соответствии с  Федеральным  законом  "Об  иностранных

инвестициях  в  Российской  Федерации",   уполномоченного   представителя

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить    лицензию     на    осуществление фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель

_______________________________            ___________________

(подпись/усиленная квалифицированная       (инициалы, фамилия)

       электронная подпись)

"__" _________20__ года               Место печати

-----------------------------

     * Нужное указать

-----------------------------

Приложение
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                          Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________________/

                                        (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

представил,   а   лицензирующий   орган -  Комитет    по  здравоохранению

Ленинградской   области   принял   "__" _____________20__ года N_________

нижеследующие документы для внесения  изменений в реестр    лицензий   на

осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности объектов недвижимости, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)*
5	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                              Документы принял

лицензиат/представитель                 _________________________

лицензиата по доверенности                 (должность, подпись,

N___ от "__" _________20__года              инициалы фамилия)

____________________________

(должность, подпись, инициалы,

          фамилия)

-----------------------------

     * Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

     ** Документы, которые лицензиат вправе  представить  по  собственной

инициативе

-----------------------------