Приложение 4

Приложение 4
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 26 сентября 2022 года N 24

Регистрационный номер: ___________________ от ___________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Комитет по здравоохранению

                                             Ленинградской области

                            Заявление

            о внесении изменений в реестр лицензий на

       осуществление деятельности по обороту наркотических

         средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            культивированию наркосодержащих растений

N______ от "__"__________20__ года,

предоставленной ________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

N______ от "__"__________20__ года,

предоставленной ________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

В связи с (нужное подчеркнуть):

_____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____ реорганизацией юридического лица в форме слияния;

_____ реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к

другому юридическому лицу;

_____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала

лицензиата    изменением   наименования филиала иностранного юридического

лица;

_____ изменением адреса места  нахождения  лицензиата,  изменением адреса

места нахождения   филиала лицензиата, изменением адреса места нахождения

на  территории   Российской  Федерации филиала иностранного  юридического

лица;

_____ изменением места осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

связанного с    переименованием географического объекта,  улицы,  площади

или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса;

_____ изменение места  или   мест   осуществления     лицензируемого вида

деятельности при намерении   лицензиата прекратить деятельность по одному

или  нескольким  местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в

реестре лицензий;

_____ изменение    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,

составляющих лицензируемый     вид деятельности, при намерении лицензиата

прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий;

_____ изменение  места или   мест   осуществления     лицензируемого вида

деятельности при намерении      лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности в  месте  или местах, не предусмотренным реестром лицензий;

_____ изменение      перечня     выполняемых работ,    оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый  вид  деятельности,  при  намерении лицензиата

выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (п. 6 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ____ N _____ Государственный регистрационный номер записи _____ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _________________	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ____ N _____ Государственный регистрационный номер записи _____ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N _____________ Государственный регистрационный номер записи __________________________________ Дата внесения записи в ЕГРЮЛ _____________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (п. 9 заполняется в случае реорганизацией юридического лица)	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N _____ Адрес ____________	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N _____ Адрес ____________
10	Для заполнения лицензиатом, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.1	наименование иностранного юридического лица
10.2	наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
10.3	номер записи аккредитации
10.4	дата аккредитации
10.5	идентификационный номер налогоплательщика и
	код причины постановки на учет
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса	Выдан ________________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа
12	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указание почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ** (п. 12 заполняется при изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)	_________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, указание почтового индекса) Виды выполняемых работ оказываемых услуг: _________________	___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) ___________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02 июня 2022 г. N 1007)
13	Контактный телефон
	Адрес электронной почты (в случае если имеется)
14	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _____ На бумажном носителе лично. _____ В форме электронного документа
16	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	Не требуется. Требуется
17	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному или нескольким местам ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
17.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность (с указание почтового индекса)	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса)
17.2	Дата фактического прекращения деятельности в одном или нескольких местах осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
18	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных реестром лицензий
18.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указание почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений**	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указание почтового индекса) ________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02 июня 2022 г. N 1007)
18.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения предусмотренных реестром лицензий работ, услуг
19	Изменение места или мест осуществления лицензируемого вида деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте или местах, не предусмотренным реестром лицензий
19.1	Сведения о месте осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренного реестром лицензий (с указанием почтового индекса) Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений**	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)
19.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса места, по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Лицензия N ____________________ от ____________________________ выдана ________________________
19.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _____________ 2. Вид права _____________________________ 3. Номер государственной регистрации права _______________________________________ 4. Дата государственной регистрации права ________________________________________
19.4	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ________________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
19.5	Сведения о документе, подтверждающем прохождение аккредитации специалистом, либо о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты сертификата: ________________________________________
20	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренным реестром лицензий
20.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений** Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)	_______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02 июня 2022 г. N 1007) _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием потового индекса)

     Сведения  о  наличии  технической  возможности     использования при

проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств

фото-  и  видеофиксации,  а  также  видеоконференц-связи  с  возможностью

идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную

систему "Единая система идентификации и аутентификации в  инфраструктуре,

обеспечивающей        информационно-технологическое        взаимодействие

информационных систем, используемых для предоставления государственных  и

муниципальных услуг в электронном формате":

_________________________________________________________________________

     в лице ____________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),   должность

руководителя,   иного   должностного   лица   (должностных    лиц)    или

уполномоченного    представителя    юридического    лица,    иностранного

юридического    лица,    филиала    иностранного       юридического лица,

аккредитованного в соответствии с  Федеральным  законом  "Об  иностранных

                 инвестициях в Российской Федерации")

     действующего на основании _________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит    внести    изменения   в  реестр   лицензий   на   осуществление

деятельности  по  обороту  наркот  средств,  психотропных    веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель

____________________________________       ________________________

(подпись/усиленная квалифицированная       (инициалы, фамилия)

       электронная подпись)

"__" _________20__ года                         Место печати

-----------------------------

* Нужное указать.

** Указываются работы  и  услуги  согласно  приложению  к   Положению   о

лицензировании   деятельности   по   обороту       наркотических средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

от 02  июня  2022 г.  N 1007  (при  выполнении  работ  (оказании  услуг),

предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43 и 44 приложения к  Положению  о

лицензировании   деятельности   по   обороту       наркотических средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

от 02 июня 2022 г. N 1007, указываются конкретные наркотические  средства

и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня).

-----------------------------

Приложение
к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

                                Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________

                                              (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

представил,  а  лицензирующий  орган   -   Комитет   по   здравоохранению

Ленинградской области принял "____" _________ 20___ года N ______________

нижеследующие документы для внесения       изменений в реестр лицензий на

осуществление    деятельности    по   обороту    наркотических   средств,

психотропных веществ и  их   прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий*
2	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
6	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
7	Копия сертификата специалиста или аккредитации специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня**
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом**
9	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников**
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование*

Документы сдал                               Документы принял

лицензиат/представитель                _______________________

лицензиата по доверенности               (должность, подпись,

N____ от __________                        инициалы, фамилия)

___________________________

    (должность, подпись,

     инициалы фамилия)

"__" ________20_ года

------------------------------

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

** Документы, которые лицензиат вправе  представить  по  собственной

инициативе

------------------------------