Приложение 5

Приложение 5
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 26 сентября 2022 года N 24

                                             В комитет по здравоохранению

                                             Ленинградской области

                                             ____________________________

                                          (полное наименование заявителя)

                             Уведомление

    о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность на

                    территории Ленинградской области

1	Организационно-правовая форма/вид предпринимательства
	Полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Лицензируемый вид деятельности	фармацевтическая деятельность
6	Сведения о месте(ах) осуществления деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) __________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 547)
7	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по месту, не предусмотренному реестром лицензий	Указаны в прилагаемом заявлении о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
9	Контактный телефон
10	Адрес электронной почты (при наличии)
11	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. _____ Выдать на руки в МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ). _____ В форме электронного документа
12	Получение выписки из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	_____ Не требуется. _____ Требуется

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

_________________________________________________________________________

     (ФИО, подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П.                                            "____" __________ 20__ г.

Приложение:

1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

-----------------------------

* Нужное указать.

-----------------------------