Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому: _____________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа, осуществляющего

выдачу разрешения на размещение объекта)

от кого: _______________________________

_____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

______________________________________

______________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

_____________________________________

_____________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности  ⁷

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от ____________ N _____), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁸, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

____________________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

на землях _______________________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации,

            государственной неразграниченной собственности)

____________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________________

                   (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка, использование которого планирует заявитель для размещения объектов, или номер кадастрового квартала, если планируется использование земель

____________________________________________________________

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости ⁹

___________________________________________________

Приложение: ___________________________________________________________________

                  (документы, которые представил заявитель)

_________________________  ______________ ____________________________________

(наименование должности) (подпись) (фамилия и инициалы уполномоченного

                                 лица организации, направляющей заявление)

Дата ____________