Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Совета
министров Республики Крым
от 26 сентября 2022 года N 759

Приложение 1
к Порядку выплаты пособия
по уходу за ребенком-инвалидом
в период его санаторно-курортного
лечения

  _____________________________________________________________

       наименование органа социальной защиты населения

                    Заявление - обязательство

                о назначении пособия по уходу за

            ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

           в период его санаторно-курортного лечения

________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

1. Статус лица, имеющего право на получение пособия:

________________________________________________________________

2. Дата рождения

________________________________________________________________

                      (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________

                (наименование, серия и номер

              документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства

________________________________________________________________

           (почтовый индекс, наименование региона,

       района, города, иного населенного пункта, улицы,

               номера дома, корпуса, квартиры)

5. Контактный номер телефона

________________________________________________________________

Прошу назначить мне:

пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в

период его санаторно-курортного лечения в соответствии с

постановлением Совета министров Республики Крым от 23.12.2014

N 590 "Об утверждении Порядка выплаты пособия по уходу за

ребенком-инвалидом в период его санаторно-курортного лечения".

Способ получения пособия

Отделение федеральной почтовой связи

________________________________________________________________

      (адрес, организация федеральной почтовой связи)

Кредитная организация

________________________________________________________________

________________________________________________________________

           (наименование организации, в которую

             должно быть перечислено пособие)

БИК _______________________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

N счета ___________________________

Сведения о законном представителе (доверенном лице) (в случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

Я поставлен (а) в известность о том, что орган социальной защиты

имеет право проверить достоверность предоставленных мною

сведений.

Сумму пособия, излишне выплаченную вследствие представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,

влияющих на право получения пособия, а также в случае счетной

ошибки обязуюсь возместить в полном объеме.

1. Перечень принятых документов:

N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя ______________________ дата __________ 20__ г.

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                  (фамилия, инициалы)

приняты на _____ л. __________ и зарегистрированы N ___________

                     (дата)

Специалист, принявший документы ________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись)

----------------------------------------------------------------

                        Линия отреза

                    Расписка-уведомление

Специалистом ___________________________________________________

                            (фамилия, инициалы)

приняты от гр. _________________________________________________

                            (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N ___ и документы на ___ л.

Дата приема документов "__" ______ 20__ г., N журнала учета ___,

N записи ____

Для справок: телефон _____________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста _________________________