Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В администрацию Советского района

от кого: ___________________________________

__________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

_______________________________________

______________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_____________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

________________________________________

_____________________________________

 (данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________ ¹⁷.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению ¹⁸. Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________ ¹⁹.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ ²⁰.

Цель использования земельного участка ____________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ²¹.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ ²².

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата