Приложение N 6. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 6
к перечню

Главе администрации ____________________________________ (наименование муниципального образования Кировской области) ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества

                          первой необходимости

Прошу назначить мне ____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

 дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                                      жительства)

выплату    финансовой    помощи    в     связи с утратой имущества первой

необходимости: __________________________________________________________

                                 (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___" _______________ 20___ года ______________ _________________________

                                    (подпись)     (инициалы, фамилия)

В соответствии   с     Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _______________ 20___ года ______________ _________________________

                                    (подпись)     (инициалы, фамилия)